様式第３号(第９条関係)

　　年　　月　　日

（あて先）能登町長

住　　所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号

能登町空き家家財道具等処分助成金交付申請書

能登町空き家家財道具等処分助成金の認定を受けたいので、能登町空き家家財道具等処分助成金交付要綱第９条の規定により、　　年　　月　　日、　第　　　号で認定を受けた住宅について、関係書類を添えて次のとおり申請します。

記

空き家所有者	住　　所：
氏　　名：
電話番号：	
空き家所在地	能登町字	
区分	家屋	賃貸 ・ 売買	
	申請者	空き家所有者 ・ Uターン者・Iターン者	
空き家情報等への登録	有 ・ 見込	
賃貸借・売買契約日	年　　月　　日　　　	
着手年月日	　　　　年　　月　　日	
完了年月日	　　　　年　　月　　日	
施行業者等	住所：

名称：	
交付申請額	金　　　　　　　　　　　円	
交付申請額の内訳

交付対象経費　　　　　　　円×１／２＝　　　　　　　円（限度額１００，０００円）
※１，０００円未満切り捨て	

添付書類
　(1) 世帯全員の住民票の写し（転入を前提に認定申請を行った者のみ）
(2) 事業に要した経費を明らかにできる書類（請求書または領収書の写しなど） 
(3) 実施後の状況を確認できる写真
(4) 納税証明書又は非課税証明書
(5) 対象住宅認定通知書の写し
(6) 誓約書
　(7) そのほか町長が必要と認める書類