年　　月　　日

（あて先）能登町長

所有者　住　　所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号

　　能登町空き家家財道具等処分助成金建物所有者承諾書

（申請者住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　が、下記住所の家財道具等について能登町空き家家財道具等処分助成金に係る申請をすることを承諾します。
記

空き家の所在地　　能登町字