年　　月　　日

（あて先）能登町長

住　　所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号

　　誓　約　書

能登町空き家家財道具等処分助成金の交付申請にあたり、次の事項について誓約します。

１．	助成金交付日から５年未満の間に、助成金交付対象となった住宅を空き家情報から自己都合により抹消しないこと。

２．	能登町が、本申請において審査する際に必要な事項、内容について調査することを承諾すること。

３．	以上の事項に違反があったときは、速やかに町長に報告するとともに、能登町空き家家財道具等処分助成金交付要綱第１２条に基づく返還命令に従い、助成金の全部又は一部を返還すること。