年　　月　　日

（あて先）能登町長

住　　所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号

　　誓　約　書

能登町空き家家財道具等処分助成金の交付申請にあたり、次の事項について誓約します。

１．	助成金交付日から５年未満の間に、町外へ転出しないこと。

２．	能登町が、本申請において審査する際に必要な事項、内容について調査することを承諾すること。

３．	以上の事項に違反があったときは、速やかに町長に報告するとともに、能登町空き家家財道具等処分助成金交付要綱第１２条に基づく返還命令に従い、助成金の全部又は一部を返還すること。