様式第３号(第１１条関係)
　　年　　月　　日　

（宛先）能登町長　

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
宿泊施設名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　

能登町観光誘客促進レンタカー利用者宿泊助成金請求書

年　月　日付け　第　号により助成金等交付額決定通知を受けた事業について、下記の金額の交付を受けたいので、能登町補助金交付規則第１６条第２項及び能登町観光誘客促進レンタカー利用者宿泊助成金交付要綱第１１条の規定により請求します。

記

請求額	円	

補助金等振込先
金融機関名		口座種別（いずれかに○）	
支店名		普通　・　当座	
口座名義
＜カナ＞	漢字使用不可。カタカナ及び英数字のみで記載してください。	
		
口座番号