様式第４号（第６条関係）

能登町移住促進引越支援事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日

（宛先）能登町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　第　　号で交付の決定を受けた能登町移住促進引越支援事業補助金について、能登町移住促進引越支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので次のとおり請求します。

１　補助金請求額　　金　　　　　　　　　　　　円也

２　振　　込　　先
金融機関名		
預　金　種　別	　普通　・　当座	
口　座　番　号		
口　座　名　義	（申請者と同一名義の口座を記入してください。）
フリガナ	
	名　　義