様式第6号（第9条関係）

　年　　月　　日　

能登町移住促進家賃支援事業補助金交付請求書

（宛先）能登町長

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付の決定を受けた能登町移住促進家賃支援事業補助金について、能登町移住促進家賃支援事業補助金交付要綱第９条第１項の規定に基づき，関係書類を添えて，下記のとおり請求します。

記
　１　交付決定額　金　　　　　　円（　　 年　月　分から　　 年　月　分）　

　２　既交付額　金　　　　　　円（　　 年　月　分から　　 年　月　分）

　３　今回請求額　金　  　　　　円（　　 年　月　分から　　 年　月　分）

　４　振込先
金融機関名		銀行　信用金庫
信用組合　農協		支店	
ふりがな		
口座名義人		
預金種類	普通・当座	口座番号								

　【添付書類】
　　□家賃を支払ったことを証する書類