様式第１号（第７条関係）
年　　　月　　　日
（宛先）能登町長

能登町同窓会応援事業助成金交付申請書兼請求書

（申請者）
住　　所　
氏　　名　
電話番号　

能登町同窓会応援事業助成金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり申請及び請求します。

１　支給申請額及び請求額
助成対象経費
（飲食店等へ支払った同窓会の開催経費）(a)	円	
参加人数　(b)	人	
支援金の支給申請額及び請求額　(b) ×2,000円
((a)と(b)いずれか低い額　上限額　10万円)	　円	
２　同窓会の概要
学 校 名		卒業年度	　　　　　　　　　年度	
３　助成金の振込先
金融機関名	支店名	分類	口座番号	
		普通
当座								
フリガナ		
口座名義