様式第５号(第１１条関係)

　　年　　月　　日

（あて先）能登町長

住　　所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　能登町空き家家財道具等処分助成金請求書

　　　年　　月　　日付け、　第　　　号により助成金の額の確定通知があった能登町空き家家財道具等処分助成金として、次の金額を交付されるよう、能登町空き家家財道具等処分助成金交付要綱第１１条の規定により、請求します。

請求金額	金　　　　　　　　　　　　　円	

（振込先）
金融機関（ゆうちょ銀行を除く）の場合
金融機関名		分類	口座番号	
銀行　農協
金庫　漁協	本　　支所	普通
当座								
	支店　出張所									
フリガナ		
口座名義		
ゆうちょ銀行の場合
記号（6桁目がある場合は、※に記入してください）	番号	口座名義	
		フリガナ	
1				0	-	※										
留意事項
・口座番号及び番号は右詰めで、記号は右詰めで記載してください。