様式第１号（第８条関係）

能登町広報紙広告掲出申込書
年　　　　月　　　　日

（宛先）能登町長
申込者　 住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（団体の場合は主たる事業所の所在地、
名称及び代表者の氏名をご記入願います）

能登町広報紙広告掲出要領第８条の規定により、次のとおり申し込みます。
掲出希望月	　　　年　　　月号から　　　　年　　　月号	
掲出希望枠	□1号広告（縦45mm×横88mm）
□2号広告（縦45mm×横180mm）	
広告の内容	□添付原稿のとおり
	
業　　　種		
添付資料	□広告主の営業内容がわかる資料（パンフレット等）
□	
申込者連絡先	担当部署名		
	担当者名		
	電話番号		
	ＦＡＸ番号		
	電子メールアドレス		

■承諾事項
　能登町広告掲出要綱及び能登町広報紙広告掲出要領を遵守します。また、町広報紙広告掲出申し込みの申請における審査において当該担当職員が申請者の町税滞納の有無に係る調査をすることを承諾します。
（宛先）能登町長
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（団体の場合は主たる事業所の所在地、
名称及び代表者の氏名をご記入願います）
※申込者欄の氏名について委任代理人は認められませんのでご注意ください。