様式第3号(第2条関係)

証票交付申請書

　　年　　月　　日

　能登町選挙管理委員会委員長　あて

公職の候補者等の氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　)
職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、次のとおり申請します。

1　公職の種類

2　証票交付申請枚数　　　　　　　　　　　　　　枚

3　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数
事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数	
　	　	
　	　	
　	　	

備考1　この申請書は、申請者が公職の候補者等の場合の様式である。
　　2　公職の候補者とは、公職選挙法施行令第110条の5第1項に規定する公職の候補者等をいう。
　　3　公職の候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、公職の候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。