様式第１号（第７条関係）

能登町住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付申請書

　　年　　 月　　 日

（宛先）能登町長

申請者	住所	能登町字	
	氏名		
	電話番号		

能登町住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１　申請について
対象システムを設置する場所 	能登町字	
工事着工予定日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事完了予定日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
太陽電池の最大出力合計値	．　　 ｋＷ（小数点２桁未満切り捨て）	
設置に要する経費（税込）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
発電システムを設置する建物等の種別
	□ 1 住宅の新築に併せてシステムを設置する。
□ 2 住宅を購入し、システムを設置する。
□ 3 システムが設置された住宅を購入する。
□ 4 既存の住宅にシステムを設置する。
〔１～３の場合 入居予定　 　　　年　　 月〕	
工事施工業者		

２　税関係調査の同意
（宛先）能登町長
この補助金の交付に必要な税関係情報の記録を、町長が調査することに同意します。	
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　 　　	

３　手続代行者
住所
（法人所在地）		
		
氏名
（法人名）			

			
担当者名		電話番号		
		FAX番号		

補助対象設備の概要
項　　　　目	内　　　　　　　　　容	
太陽光電池モジュールの型式名及び製造者名	型式名	①		
		②		
	製造者名		
太陽電池モジュールの最大出力及び使用枚数	①		Ｗ×		枚	
	②		Ｗ×		枚	
	合計(小数点２桁未満切捨)	ｋＷ	
インバータ・保護装置の型式名及び製造者名	型式名		
	製造者名		
系統連系について承認を受けた電力会社及び連系開始予定日	電力会社名		
	連系予定日	年　　　月　　　日	
設置費用	太陽電池モジュール	円	
	パワコン	円	
	付属機器	円	
		円	
	設置工事費	円	
	諸経費	円	
	値引き	円	
	小　計	円	
	消費税	円	
	合　計	円	

備考
・次に掲げる書類を添付してください。
１．対象システムを設置しようとする住宅の位置図
２．対象システムの設置前の写真
３．対象システムの設置に係る経費の内訳が記載された見積書等の写し
４．対象システムを構成する機器の型式及び出力等が確認できる書類（カタログ等）の写し
５．建物の所有を証する書類の写し(例：３ヶ月以内に発行された建物の登記事項証明書、当該年度の家屋資産証明、建築基準法に基づく検査済証など)

・この補助金は、以下の場合には交付を受けることができません。
　１．対象システムを設置する住宅に居住しない場合
　２．対象システムを設置する住宅を所有しない場合
　３．過去にこの補助金を交付された機器である場合
　４．補助金交付を申請するときに、申請者及び同居者に町税の滞納がある場合
　５．上記のほか、能登町住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱の定める要件に適
合しない場合。

・設置予定日など、申請内容に変更がある場合は承認が必要です。

・補助金交付申請額は、「太陽電池の最大出力合計値」に２万５千円を乗じて得た額（上限１０万円。千円未満の端数は切り捨て）