様式第５号（第１１条関係）

能登町住宅用太陽光発電システム設置費補助金実績報告書

　　年　　 月　　 日

（宛先）能登町長

申請者	住所	能登町字	
	氏名		
	電話番号		

能登町住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１　実績報告について
対象システムを設置した場所 	能登町字	
工事着工日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
設置完了日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
太陽電池の最大出力合計値	．　　 ｋＷ（小数点２桁未満切り捨て）	
設置に要した経費（税込）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事施工業者		

２　手続代行者
住所
（法人所在地）		
		
氏名
（法人名）			

			
担当者名		電話番号		
		FAX番号