参考様式2
									
請求及び受領に関する委任状	

能登町長	　　　宛							

能登町被災宅地等復旧支援事業補助金の交付の請求及び受領について、下記のとおり
委任します。	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記	

１．委任者								
									
	住所								
									
	（ふりがな）							
	氏名				印				

２．受任						
									
	所在地								

	会社名								
									
	（ふりがな）							
	氏名				印				

３．委任する金額							
									
	補助金請求額			円