様式第1号(第6条関係)
　　　　　年　　月　　日　
（宛先）能登町長

住　所　　
　　　　　　　　　 　　　　　　 
(ふりがな)
氏　名　　　          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

補助事業認定申請書

　能登町被災住宅耐震改修工事費等補助金交付要綱第６条第２項の規定に基づき、下記の事業の認定を申請します。
記
補助対象者		
	所有者	☐	居住者	☐	
	所有予定者	☐	居住予定者	☐	
補助対象住宅の所在地	能登町	
補助対象住宅の建築時期	     　　年　  　月	
補助対象事業種別	□耐震診断　　　　　□耐震改修工事
□第一段階耐震改修　□第二段階耐震改修　□建替え工事	
補助対象事業着手予定年月	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月	
補助対象事業完了予定年月	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月	
補助対象事業予定費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請予定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

能登町長
この申請書及び添付書類に記載された内容を、個人が特定できない範囲で耐震対策関連事業の普及及び啓発目的で利用することに同意します。また、同様に石川県が耐震対策関連事業の推進のため必要とする場合には、能登町が石川県に対し情報提供することに同意します。

令和　　 年  　 月    日　       申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
※申請者と所有者又は居住者が異なる場合はこの欄に記名・押印してください。
同  意  書
能登町長
上記申請者が、この申請書に記載された補助対象事業を実施することに、補助対象住宅の( 所有者 ・ 居住者 ) として同意します。
令和　　 年  　 月    日         氏名  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

添付書類(耐震診断の場合)		
1	補助事業計画の概要書（参考様式1）		
2	補助対象事業の見積書の写し		
3	補助対象住宅の所有者又は居住者がわかる書類  (※)欄で同意した場合は不要		
4	補助対象住宅の位置図		
5	補助対象住宅の罹災証明書の写し（最新のもの）		
6	現況平面図		
７	その他町長が必要と認める書類		

添付書類(耐震改修工事、段階的耐震改修工事又は建替え工事の場合)		
1	補助事業計画の概要書（参考様式1）		
2	補助対象事業の見積書の写し		
3	補助対象住宅の所有者又は居住者がわかる書類  (※)欄で同意した場合は不要		
4	耐震診断報告書及び耐震設計後の耐震診断計算書		
5	補助対象住宅の位置図		
6	補助対象住宅の罹災証明書の写し（最新のもの）		
7	平面図等の耐震改修（建替え）内容が分かる図面		
8	耐震改修工事計画報告書（耐震改修工事、段階的耐震改修工事の場合に限る。）（参考様式４）		
9	その他町長が必要と認める書類		
（※）
能登町長

下記の情報について、町長が公簿等により確認することに、同意します　・　同意しません
		（いずれかに○を付けてください。）

□住民基本台帳の情報　　　□補助対象建築物の家屋情報
（同意するものに☑してください。）

年　　月　　日　　（自署）氏　名