様式第4号(第9条関係)
　　　　　年　　月　　日　
（宛先）能登町長

住　所　　
　　　　　　　　　 　　　　　　 
(ふりがな)
氏　名　　　          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

補助金交付申請書兼実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により認定を受けた能登町被災住宅耐震改修工事費等補助金に係る事業について、事業が完了したので、能登町被災住宅耐震改修工事費等補助金交付要綱第９条第１項の規定により補助金の交付を申請するとともに実績を報告します。

記

補助対象事業種別	□耐震診断　　　　　□耐震改修工事
□第一段階耐震改修　□第二段階耐震改修　□建替え工事	
補助対象事業費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

能登町長
この申請書及び添付書類に記載された内容を、個人が特定できない範囲で耐震対策関連事業の普及及び啓発目的で利用することに同意します。また、同様に石川県が耐震対策関連事業の推進のため必要とする場合には、能登町が石川県に対し情報提供することに同意します。

令和　　 年  　 月    日　      
 氏名　　　　　　　　　　　　　　　	

添付書類(耐震診断の場合)		
1	補助事業計画の概要書（参考様式1）		
2	耐震診断報告書		
3	設計書（平面図、立面図等）		
4	耐震診断に係る契約書の写し		
5	領収書の写し		
6	その他町長が必要と認める書類		

添付書類(耐震改修工事、段階的耐震改修工事又は建替え工事の場合)		
1	補助事業計画の概要書（参考様式1）		
2	耐震改修（建替え）工事実績報告書（参考様式4）		
3	竣工後の耐震診断計算書（軽微な変更を含む）		
4	平面図等の改修内容が分かる竣工図面		
5	耐震改修（建替え）工事写真		
6	耐震改修（建替え）工事請負契約書の写し		
7	耐震改修（建替え）工事代金領収書の写し		
8	その他町長が必要と認める書類