様式第4号（第5条関係）

子 ど も 医 療 費 給 付 申 請 書

　　　　年　　　月　　　日　　　
(宛先) 
　能 登 町 長
申請者　　住 所　能登町字　　　　　　　　　　

氏 名                        　

電話番号
次のとおり、領収書を添えて申請します。
診　療　月  　　　　　 	年　　　　月　分	
子ども	フリガナ		証番号		
	氏名		生年月日	　　　年　　　月　　　日	
加入保険	種類	　　記号　　・　　番号	保険者名称（又は保険者番号）	
	国保・協会けんぽ・組合・共済・船員・その他	　　・		
住所、加入保険等の変更があった場合は、必ず変更届を提出してください。

ここから下の欄は記入しないでください。
医療機関名	診療区分	総医療費	一部負担金	控　 除 　額　 	

　　

単位（円）	
				付加
給付額	高額療養費		
	外・入・薬歯・他						
	外・入・薬・歯・他						
	外・入・薬・歯・他						
	外・入・薬・歯・他					給付決定額	
	外・入・薬・歯・他