様式第1号(第6条関係)
能登町子宝支援事業治療費助成交付申請書兼請求書
　　年　　月　　日
(あて先)能登町長
1	関係書類を添えて下記のとおり、不妊・不育治療費の助成を申請します。なお、本申請の資格
審査にあたり、医療機関証明、戸籍、町民税、世帯所得等の確認を行うことに同意します。
2　本申請に係る治療に対し、他の市町及び県の助成を受けません。

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(口座名義人と同一)
注)　太枠の中を御記入ください。日中連絡がとれる電話番号を記入してください。
	(ふりがな)
氏名	生年月日	
夫	(　　　　　　　　　　　　　)
	年　　月　　日(　　歳)	
妻	(　　　　　　　　　　　　　)
	年　　月　　日(　　歳)	
　住所　	〒　　　　　　　　　　　　　　
能登町　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
　住所 (※1)(夫・妻)	〒　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　)	
１年前の住所（※2）	〒	
過去の助成歴	[県内・県外]　　　市町名 （　　　　　　　　　　　　　）	
振込先	金融機関名	　　　　　　　　　　　　銀行・金庫・農協　　　　　　　　　　店	
	預金種別	普通・当座	口座番号：	
	口座名義人
(申請者と同一)	フリガナ（　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
①	対象治療に要した本人負担額　　　　　　　　　　　円
[内訳　保健適用　　　　　円・保険適用外　　　　　　円]	決定額
　　　　　　　　　　円	
①		確認欄　（　　年　　月　　日）	
②	健康保険等からの付加給付額　　　　　　　　　　　円	□戸籍　　□住所　　□税
□所得	
③	石川県からの決定額　　　　　　　　　　　　　　　円		
④	助成対象額（①-②-③）　　　　　　　　　　　　　円	□町外助成歴（　　　　町・市）	
⑤	助成申請額（請求額）　　　　　　　　　　　　　　円		
申請受理年月日
年　　月　　日	承認・不承認決定年月日
年　　月　　日	町申請回数　　回目
申請歴（　　　　　）	内訳一般県補助対象額
　　　　　　　　　円	
治療を終了した日の属する年度内に申請してください。
※1 単身赴任等で夫妻の住所が異なる場合に記入してください。
※2 助成を申請している最初の診療月の1年前の住所が異なる場合に記入してください。
《添付書類》必要に応じて下記の添付書類以外に書類の提出を求めることがあります。
1	夫婦それぞれの加入健康保険証の写し
2	不妊治療医療機関証明書(様式第2号)・不育治療医療機関証明書（様式第3号）・特定不妊治療医療機関証明書（様式第4号）又は石川県特定不妊治療費助成承認決定通知書の写し　
3	医療機関が発行した治療費の明細が分かる領収書(薬局で投薬を受けた方は、薬局からの証明書と合わせて提出)