様式第2号(第6条関係)
	不　　妊	
能登町不妊治療医療機関証明書
　　年　　月　　日
　　(あて先)能登町長
医療機関等
住所
名称
代表者　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
下記のとおり不妊治療を実施し、これに係る治療費等を徴収したことを証明します。
(ふりがな)
受診者氏名	夫	妻	
生年月日	　　　　年　　　月　　　日(　　歳)	　　　　年　　　月　　　日(　　歳)	
貴医療機関における治療開始年月日	年　　　月　　　日	
[　　　年度]治療期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
領収金額	保険適用分の本人負担額	保険適用外分の本人負担額
(ただし、体外受精・顕微授精を除く)	
	　　　　　　　　　　　　　　　円	　円	
本人負担額内訳	区分	保険適用分	保険適用外分
本人負担金額	
		診療点数	本人負担金額		
	　年4月分	点	円	円	
	　年5月分	点	円	円	
	　年6月分	点	円	円	
	　年7月分	点	円	円	
	　年8月分	点	円	円	
	　年9月分	点	円	円	
	　年10月分	点	円	円	
	　年11月分	点	円	円	
	　年12月分	点	円	円	
	　年1月分	点	円	円	
	　年2月分	点	円	円	
	　年3月分	点	円	円	
治療内容	□　タイミング療法(不妊相談)
□　薬物療法(内服・注射)
□　腹腔(子宮)鏡手術　　　　　□　その他の手術(　　　　　　　　　　　　　)
□　人工授精
□　検査(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
院外処方の有無	　□　有　　　□　無	
※注1　不妊治療の一環として行われた治療費及び検査料についてのみご記入してください。
2　入院時の差額ベッド代・食事代・文書代等直接治療に関係ない費用は含まないでください。
3　院外処方に要した費用も対象となります。（薬局が発行した領収書の添付が必要です）
4　主治医の治療方針に基づき、主治医の属する医療機関以外の他の医療機関等で治療を行った場合は、主治医が患者から不妊治療等として支払った領収書の提出を受け、主治医が領収金額を記載してください。