別記様式(第5条関係)

要介護認定等の資料開示に係る申出書(本人同意書)

　　年　　月　　日

　　能登町長　　　　様

　私は、能登町介護保険の要介護認定等に係る情報開示制度の実施要綱の規定により次のとおり要介護認定等に関する資料について、開示されるよう申し出ます。
　なお、資料の開示を受けた際は、裏面記載の遵守事項を守り、私の責任で資料を適正に管理することを約束します。
申請者	氏名		本人との関係	□本人
□親族(　　　　　　)
□居宅介護支援事業者
□介護保険施設	
	事業者・施設名称	　			
	住所(所在地)	　	

被保険者	氏名	　	被保険者番号	　	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	住所	　	
提供資料	□　認定調査票(概況調査)　　　　　　　□　判定結果
□　認定調査票(特記事項)
□　主治医意見書	

　	
〔本人同意欄〕
　　私は、上記の申請者が下記の者であることを証するとともに、能登町が保有する私の上記資料について、申請者に提供することに同意します。

　　　　　□　私と契約を締結した居宅介護支援事業者・介護保険施設
　　　　　□　私と契約を締結する予定の居宅介護支援事業者・介護保険施設
　　　　　□　私の親族(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

本人署名　　　　　　　　　　　

遵守事項	　	

1　私は、提供を受けた資料に係る被保険者(以下「本人」という。)の情報(以下「本人情報」という。)又は被保険者の親族の情報(以下「親族情報」という。)を本人の居宅サービス計画又は施設サービス計画(以下「介護サービス計画」という。)の作成以外の目的には使用しません。

2　私は、本人情報を本人の同意を得ることなく本人以外の者に知らせ、若しくは提供し、又は親族情報を親族の同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ、若しくは提供することはしません。

3　私は、私の職員及び従業員又は職員及び従業者であった者が、上記の1及び2に記した行為を行わないよう必要な措置を講じます。

4　私は、本人の同意を得ることなく、開示を受けた資料を介護サービス計画の作成以外の目的で複写し、又は複製しません。

5　私は、開示を受けた資料を厳重に管理し、紛失し、及び破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失し又は破損した場合は、直ちに本人に連絡し、その指示に従い善処します。

6　私は、本人との居宅介護支援又は施設サービスの提供に係る契約関係が終了した場合その他開示を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料(複写し、又は複製したものを含む。)を本人に提出するか、又は責任を持って廃棄します。

7　私は、本人又は能登町から提供資料の提示若しくは提出又は返還を求められたときは、いつでもこれに応じます。	
(注)　上記の遵守事項に違反した場合、今後の資料提供を受けられなくなる場合があります。
特記事項
　本人が署名できない場合は、本人署名欄には家族等が代理署名し、本人との続柄を付記するものとする。また、下記に本人が署名できない理由を記載する。

　本人が署名できない理由