様式第21号(第24条関係)
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ	　	個人番号		
被保険者名	　			
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　　年　　月　　日生	性別	男・女	世帯No.	―	
住所	能登町字	電話番号　　　　　　　　　　	
福祉用具名
（種目及び商品名）	製造事業者及び販売事業者名	購入金額	購入日	
		円	　　年　　月　　日	
		円	　　年　　月　　日	
		円	　　年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
要介護度	支援　1　2　介護　1　2　3　4　5　	有効期間	　年　月　日～　年　月　日	
　（宛先）能登町長
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(支援)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　申請者
　　住所　石川県鳳珠郡能登町字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　―　　　　	
注意　・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
・	「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。

居宅介護(支援)福祉用具購入費を次の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
※添付書類確認欄
①(　)領収証②（　）請求書③(　)パンフレット等④(　)被保険者証の写し	確認日付	　	

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名