様式第1号(第4条関係)

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費等支給申請書(受領委任払用)
フリガナ	　	個人番号		
被保険者名	　			
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　　年　　月　　日生	性別	男・女	区分	1号・2号	
住所	鳳珠郡能登町字
電話番号	
改修の内容・箇所及び規模	　	着工日	　　年　　月　　日	
		完成日	　　年　　月　　日	
要介護度	支援１　２　介護1　2　3　4　5　 	有効期間	　年　月　日～　年　月　日	
　（宛先）能登町長
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(支援)住宅改修費の支給を申請します。
　また、上記申請に基づく支給金の申請及び受領を別紙の登録改修事業者に委任します。
　　　　　　年　　月　　日
　申請者
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　─　　　　　　	
注意・この申請書の裏面に、領収証及び介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類、完成後の状態が確認できる書類等を添付してください。

※	改修を行った住宅の所有者が当該被保険者であっても、下記に記入・押印してください。
上記の住宅改修に同意します。
　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　被保険者との関係（　　　　　）

※町記入欄（この欄には記入しないでください。）
保険料納付状況	保険対象総額	被保険者負担額	給付決定額	請求書確認者	領収書確認者	
滞納保険料
有　・　無	円	円	円			
備考