補助：	身障１･２級、療育Ａ、療育ＢⅠ入院、精神１級	
															
単独：	身障３級、療育ＢⅠ通院、療育ＢⅡ	
様式第4号(第9条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　

心身障害者医療費支給申請書

　　年　　月　　日
（あて先）能登町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　能登町字

氏名

電話番号

　次の心身障害者医療費証明書のとおり医療費、施術料、薬剤費を支払いましたので申請します。なお、医療費助成金算定のため、高額療養費等に関する情報を関係機関へ能登町長が調査することに同意します。
　
【振込先に変更がある場合のみご記入ください。】
金融機関名	
銀　行
金　庫
農　協	
　　　　　　
支店	

フリガナ	
	
口座番号	
普通
当座　　　　　　　	

口座名義	

	

　【医療機関の領収書を添付、または下記の証明書に医療機関等の証明を受けて下さい。】	
心身障害者医療費証明書
　　　年　　月　診療分	
	患者氏名		生年月日	　　　年　月　日		
　	領収額
（医療保険外は
　除く）	　円	保険診療
点数	点	　	
	診療・施術日数	日	診療種別	入院・入院外・歯科・調剤
訪問看護・その他（ 　　）		
	保険種別	国保・社保・後期高齢
（　　　　）	他法公費負担の有無	有（　　　）・　無		
　　　　　　　　年　　月　　日
　上記金額を領収したことを証明します。　	
	医療機関等	所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　㊞