様式第3号(第3条関係)

　　　年　　　月　　　日

子ども医療費受給資格者証再交付申請書

(あて先)
能登町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　
申請者　　住所　能登町字　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　子ども医療費受給資格証を破損・紛失　したので再交付を申請します。
	
　保護者　＊	住所	能登町字　	
	フリガナ	　	生年月日	　　　年　　月　　日 	
	氏名	　	続柄		
子ども	住所	能登町字	
	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日 	
	氏名	　	性別	　男・女　	
	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日 	
	氏名	　	性別	　男・女　	
	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日 	
	氏名	　	性別	　男・女　	
	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日 	
	氏名	　	性別	　男・女　	
加入保険	保険者名称
(又は保険者番号)	　	記号・番号	　　　　　　・	
	被保険者氏名		認定年月日	　　年　　月　　日 	

＊　保護者の欄には、父母あるいは、その他の保護者を記入してください。