様式第１号(第7条関係)

年　　　　　月　　　　　日
（宛先）能登町長

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  　　　（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

補助事業認定申請書

能登町既存建築物耐震改修工事費等補助金交付要綱第７条第２項の規定に基づき、下記の事業の認定を申請します。
記

補助対象者		
補助対象住宅の所在地	　	
補助対象住宅の建築時期	明治・大正・昭和　　　年　　　月	
補助対象事業種別	□耐震診断　　□耐震設計  □全体耐震改修　
□第一段階耐震改修　　　　　□第二段階耐震改修	
補助対象事業着手予定年月	　　　　　　　　　　　　　年　　　月	
補助対象事業完了予定年月	　　　　　　　　　　　　　年　　　月	
補助対象事業予定費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付予定申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

（宛先）　能登町長

この申請書及び添付書類に記載された内容を、個人が特定できない範囲で耐震対策関連事業の普及及び啓発目的で利用することに同意します。また、同様に石川県が耐震対策関連事業の推進のため必要とする場合には、能登町が石川県に対し情報提供することに同意します。
	
　　年　　　　　月　　　　　日
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※)
下記の情報について、町長が公簿等により確認することに、
同意します　・　同意しません（いずれかに○を付けてください。）

□住民基本台帳の情報　　　□補助対象建築物の家屋情報　　　□税務情報
（同意するものに☑してください。）	

添付書類(耐震診断の場合)	
1	補助事業計画の概要書（参考様式１）	　	
2	収支予算書（参考様式２）	　	
3	位置図	　	
4	建築物の登記事項証明書　(表の(※)欄で同意した場合は不要)	　	
5	住民票の写し　(表の(※)欄で同意した場合は不要)	　	
6	現況平面図	　	
7	見積書の写し	　	
8	町税の納税証明書　(表の(※)欄で同意した場合は不要)		
9	その他町長が必要と認める書類		
　
添付書類(耐震設計の場合)		
1	補助事業計画の概要書（参考様式１）		
2	収支予算書（参考様式２）		
3	位置図		
4	建築物の登記事項証明書　(表の(※)欄で同意した場合は不要)		
5	住民票の写し　(表の(※)欄で同意した場合は不要)		
6	耐震診断報告書		
7	現況平面図		
8	見積書の写し		
9	町税の納税証明書　(表の(※)欄で同意した場合は不要)		
10	その他町長が必要と認める書類		

添付書類（耐震改修工事、段階的耐震改修工事の場合）	
1	補助事業計画の概要書（参考様式１）		
2	収支予算書（参考様式２）		
3	位置図		
4	建築物の登記事項証明書　(表の(※)欄で同意した場合は不要)	　	
5	住民票の写し　(表の(※)欄で同意した場合は不要)	　	
6	平面図等の改修内容が分かる図面	　	
5	耐震診断報告書及び耐震設計後の耐震診断計算書		
6	耐震改修工事費見積内訳書		
7	耐震改修工事計画報告書（参考様式５）	　	
8	町税の納税証明書　(表の(※)欄で同意した場合は不要)	　	
9	その他町長が必要と認める書類