様式第7号(第13条関係)
　　　　　年　　月　　日　
（宛先）能登町長

住　所　　
　　　　　　　　　 　　　　　　 
(ふりがな)
氏　名　　　          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

補助金交付請求書（代理受領）

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により交付の決定を受けた能登町被災住宅耐震改修工事費等補助金に係る事業について、能登町被災住宅耐震改修工事費等補助金交付要綱第１３条第２項の規定により補助金の交付を請求します。

記

耐震診断費用、耐震設計費用又は工事費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

（付記）上記の補助金は、次の金融機関の口座に振り込んでください。
１	フリガナ		
	口座の名義		
２	金融機関名	銀　　行　　　　　　本店　
信用金庫　　　　　　支店　
	
３	口座の種類及び番号	普通	　№	
		当座		

（申請者に関する記載）
申請者住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申請者氏名