別記様式(第3条関係)
水道料金減免申請書	　	修繕証明書	
住所	　能登町	　	修繕した日	　　年　　月　　日	
氏名	　		状況	　	
水量等	　　　年　　月使用分(　　月請求分)　　m3				
申請の理由	　				
			費用	円	
※破損箇所の写真が必要です。
　上記のとおり申請いたしますので減免願います。

　　　　　　年　　月　　日

　（あて先）能登町長　　

氏名　　　　　　　　　　印		
　上記のとおり修繕したことを証明します。

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印