介護保険要介護認定・要支援認定の申請後、結果が出る前(要介護認定審査会前)に、その申請を取り下げるための申請書です。

例えば、要介護認定申請後に「しばらく入院治療が必要になった」「状態が良くなり介護保険サービスがいらなくなった」などの場合が想定されます。

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